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Soins de contacts professionnels

Pour un traitement rapide de vos questions, remarques ou réclamations, merci de bien vouloir compléter le formulaire approprié. Nous vous contacterons ensuite le plus rapidement possible.

Formulaire de contact pour effets indésirables fournisseurs de soins Aurobindo

Informations nécessaires pour le traitement d’une déclaration d’effet indésirable. Les champs obligatoires sont signalés par un astérisque (*). Si vous ignorez la réponse, laissez la case vide ou notez-y « Je ne sais pas. » Au bas du formulaire, vous aurez la possibilité de joindre des photos ou des documents.

A. Nom de la pharmacie / du (cabinet du) médecin généraliste*

Nom de la pharmacie / du (cabinet du) médecin généraliste*
Nom (initialen)
Adresse
Code postal
Localité
Numéro de téléphone*
Adresse e-mail*

B. Données personnelles du patient

Nom (initiales)*
Date de naissance / âge*
Homme / Femme*
Poids corporel
Taille

C. Le médicament et l’effet indésirable

1a. Nom du produit

1b. Dosage

1c. Numéro AMM

1d. Numéro de lot

2. Posologie du médicament*

3. Description de l’effet indésirable*

4. Raison pour laquelle le médicament est /a été utilisé*

5. Quand le médicament a-t-il été instauré ?*

6. Quand l’effet indésirable a-t-il commencé ?*

7. Si le médicament a été arrêté, date de l'arrêt

8. L’effet indésirable a-t-il conduit à l’une des situations graves suivantes ?*

9. Après l’arrêt/ la réduction de la dose du médicament, l’effet indésirable a-t-il*

10a. Le patient avait-il déjà utilisé précédemment le(s) médicament(s) responsable(s) de l’(des) effet(s) indésirable(s) ?*

10b. Quand?

11. Si oui, alors démissionné le même effet secondaire ?

12a. Une réaction semblable s’était-elle déjà produite lors de l’utilisation d’un autre médicament?*

12b. Si oui, ce que la médecine ?

13. Une réaction semblable s’était-elle déjà produite sans usage de médicaments ? *

14. D'autres facteurs peuvent-ils avoir eu une influence la réaction (soins infirmiers par exemple, le changement social) ?

15a. Le patient a-t-il été traité pour les symptômes observés ?*

15b. Si oui, par quoi ?

16a. Si le médicament a été arrêté, a-t-il été recommencé par la suite ?

16b. Si oui, les symptômes ont-ils réapparu ?

17. Pensez-vous qu'il existe un lien entre l'utilisation du médicament et l'effet indésirable ? *

D. Autres informations

18. D'autres médicaments sont-ils utilisés ? Lesquels, dosage, posologie, depuis quand ? *

19. Autre antécédent pertinent, par ex. maladie, allergie, grossesse*

E. Informations finales

20. Acceptez-vous que nous vous contactions au sujet de votre déclaration ? *

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