Benodigde informatie voor de verwerking van een bijwerking melding. De verplichte velden zijn gemarkeerd met een sterretje (*). Weet u een antwoord niet, laat dan het vakje leeg of vul in "weet ik niet". Onderaan het formulier is een mogelijkheid om foto's of documenten toe te voegen.

A. Gegevens apotheek/huisarts(praktijk)

Naam apotheek/huisarts(praktijk)*
Naam
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer*
E-mailadres*

B. Persoonsgegevens van de patiënt

Naam (initialen)*
Geboortedatum/ leeftijd*
Geslacht*
Gewicht
Lengte

C. Het geneesmiddel en de bijwerking

1a. Productnaam*

1b. Sterkte*

1c. BE nummer (zie achterkant doosje)

1d. Lotnummer / batchnummer

2. Dosering van het geneesmiddel*

3. Beschrijving van de bijwerking*

4. Waarvoor is of wordt het geneesmiddel gebruikt?*

5. Wanneer is het geneesmiddel gestart?*

6. Wanneer is de bijwerking begonnen?*

7. Indien het geneesmiddel is gestopt, stopdatum:

8. Heeft de bijwerking tot één van de volgende ernstige situaties geleid?*
Selecteer uit de onderstaande lijstOverlijdenLevensbedreigendZiekenhuisopname (of verlenging hiervan)Aangeboren afwijkingenBlijvende arbeidsongeschiktheid of invaliditeit?Geen

9. Is de bijwerking na stoppen/ verminderen van het geneesmiddel:*
Selecteer uit de onderstaande lijstVerdwenenVerminderdNog steeds aanwezigVerergerd

10a. Is het geneesmiddel dat de bijwerking(en) veroorzaakte een eerdere periode gebruikt?*

10b. Wanneer?

11. Zo ja, trad toen dezelfde bijwerking op?

12a. Is er een zelfde bijwerking opgetreden bij gebruik van een ander geneesmiddel?*

12b. Zo ja, welk geneesmiddel?

13. Is er een zelfde bijwerking opgetreden zonder gebruik van geneesmiddelen?*

14. Kunnen andere factoren van invloed zijn geweest op de bijwerking? (bv voeding/sociale verandering)

15a. Is de patient behandeld voor de klachten?*

15b. Zo ja, waarmee?

16a. Als het geneesmiddel gestopt is, is het daarna weer gestart?

16b. Zo ja, kwamen de klachten weer terug?

17. Denkt u dat er een verband is tussen het gebruik van het geneesmiddel en de bijwerking?*
Selecteer uit de onderstaande lijstWaarschijnlijkMogelijkNiet waarschijnlijkNeeTe weinig gegevens

D. Overige informatie

18. Andere geneesmiddelen in gebruik? Welke, sterkte, dosering, sinds wanneer?

19. Andere relevante historie, bijv. ziekte, allergie, zwangerschap*

E. Afsluitende informatie

20. Vindt u het goed dat wij contact met u opnemen naar aanleiding van uw melding?*

Bestand toevoegen
(max. 2MB, geldige bestandsformaten: .doc, .docx, .pdf, .jpg, .txt, .xls, .csv)

Heeft u een vraag of klacht betreffende onze producten? Vult u dan a.u.b. onderstaand formulier zo volledig mogelijk in zodat wij uw klacht sneller kunnen verwerken. Mocht u als patiënt een klacht door willen geven, vult u dan a.u.b. bij Bedrijfsnaam 'Patiënt' in.

A. Contactgegevens

Naam apotheek/huisarts(praktijk)*
Aanhef
Naam
Functie
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer*
E-mailadres*

B. Details

Betreft*

Product*

Sterkte*

Verpakkingseenheid*

BE nummer*

Lotnummer / batchnummer

Overige opmerkingen/vragen

Bestand toevoegen
(max. 2MB, geldige bestandsformaten: .doc, .docx, .pdf, .jpg, .txt, .xls, .csv)