Benodigde informatie voor de verwerking van een bijwerking melding. De verplichte velden zijn gemarkeerd met een sterretje (*). Weet u een antwoord niet, laat dan het vakje leeg of vul in "weet ik niet". Onderaan het formulier is een mogelijkheid om foto's of documenten toe te voegen. De gegevens worden anoniem in een database verwerkt.
A. Persoonsgegevens
Naam* (initialen) Adres Postcode Plaats Telefoonnummer* E-mailadres* Geboortedatum/leeftijd* Geslacht* Lichaamsgewicht Lichaamslengte
B. Het geneesmiddel en de bijwerking
1a. Productnaam*
1b. Sterkte*
1c. BE nummer (zie achterkant doosje)
1d. Lotnummer / batchnummer
2. Dosering van het geneesmiddel:*
3. Beschrijving van de bijwerking:*
4. Waarom het geneesmiddel is of wordt gebruikt:*
5. Wanneer is het geneesmiddel gestart?*
6. Wanneer is de bijwerking begonnen?*
7a. Bent u gestopt met het geneesmiddel?*
7b. Zo ja, wanneer bent u gestopt?
8. Heeft de bijwerking tot één van de volgende ernstige situaties geleid?* Selecteer uit de onderstaande lijstOverlijdenLevensbedreigendZiekenhuisopname (of verlenging hiervan)Aangeboren afwijkingenBlijvende arbeidsongeschiktheid of invaliditeit?Geen
9a. Is de bijwerking na stoppen/ verminderen van het geneesmiddel:* Selecteer uit de onderstaande lijstVerdwenenVerminderdNog steeds aanwezigVerergerd
9b. Indien antwoord op vraag 7a NEE: Is de dosering van het geneesmiddel verlaagd?
10a. Indien antwoord op vraag 9b JA: Is de bijwerking na aanpassing van de dosering van het geneesmiddel Selecteer uit de onderstaande lijstVerdwenenVerminderdNog steeds aanwezigVerergerd
10b. Indien antwoord op vraag 9b NEE: Is de bijwerking in de loop van de tijd Selecteer uit de onderstaande lijstVerdwenenVerminderdNog steeds aanwezigVerergerd
11a. Is het geneesmiddel dat de bijwerking(en) veroorzaakte een eerdere periode gebruikt?*
11b. Wanneer?
12. Zo ja, trad toen dezelfde bijwerking op?
13a. Heeft u een zelfde reactie gehad bij gebruik van een ander geneesmiddel?
13b. Zo ja, welk geneesmiddel?
14. Heeft u een zelfde reactie gehad zonder gebruik van geneesmiddelen?*
15. Kunnen andere factoren van invloed zijn geweest? (bv voeding/sociale verandering)*
16. Bent u behandeld voor de klachten?*
17. Waarmee bent u behandeld?
C. Overige medische informatie
18. Andere geneesmiddelen in gebruik? Welke, sterkte, dosering, sinds wanneer?
19. Andere relevante historie, bijv. ziekte, allergie, zwangerschap*
D. Afsluitende informatie
20. Vindt u het goed dat wij contact met u opnemen naar aanleiding van uw melding?*
Bestand toevoegen (max. 2MB, geldige bestandsformaten: .doc, .docx, .pdf, .jpg, .txt, .xls, .csv)
Heeft u een vraag of klacht betreffende onze producten? Vult u dan a.u.b. onderstaand formulier zo volledig mogelijk in zodat wij uw klacht sneller kunnen verwerken. Mocht u als patiënt een klacht door willen geven, vult u dan a.u.b. bij Bedrijfsnaam 'Patiënt' in.
Naam (initialen)* Adres Postcode Plaats Telefoonnummer* E-mailadres*
B. Details
Betreft*
Product*
Sterkte*
Verpakkingseenheid*
BE nummer
Lotnummer / batchnummer
Vraag/opmerking: